- Привет, Оль.

- Спасибо. Жив-здоров. Как сама?

- Ну они это умеют, да. Это боль во благо.

- Да не переплетались особо, это же параллельные вещи. У любых врачей есть свободное время, и мы как бы вольны им пользоваться, как заблагорассудится. И вот мне интересно, я с детства катаюсь, поэтому продолжаю до сих пор.

- Ну, специализируюсь на реконструктивной артроскопической хирургии крупных суставов конечностей. Вторая моя зона интересов — это лечение другой спортивной травмы возле суставов, то есть мускулатуры, связочного аппарата, сухожилий. Я специализируюсь на лечении дегенеративно-дистрофических болезней суставов, то есть артрозов, и на исправлении деформации нижней конечности.

- Если коротко, то плечо на самом деле не то, чем кажется. Оно двойное, двойной сустав. Есть лопатка. Лопатка лежит на грудной клетке и скользит по грудной клетке. А к лопатке уже прицеплено непосредственно плечо. Та часть руки, которую мы плечом называем, и это как бы двойной сустав. Плече-лопаточный и лопаточно-грудной, так его назовём. И вся вот эта двухсоставная комбинация образует нам, собственно, плечо. Вот. Иными словами, это непосредственно рука, которая вставлена в лопатку, а лопатка висит на грудной клетке, и всё это приводится в действие разнообразными мышцами. Вот, если в двух словах, то так.

- Ну, есть острые травматические повреждения, так скажем, мускулатуры вокруг плеча, а есть нестабильность. Если в двух словах, то мы болезни плеча, вот эти связанные, ассоциированные со спортом, делим на две категории. Это вывихи — нестабильность, ассоциированная с вывихами, с перемещениями, неконтролируемым перемещением головки плеча за пределы суставного отростка лопатки. И повреждение мышц и сухожилий мышц, которые это плечо в действие приводят. Поэтому основных два: повреждение мускулатуры и нестабильность.

- Ну, есть острые травматические повреждения, так скажем, мускулатуры вокруг плеча, а есть нестабильность. Если в двух словах, то мы болезни плеча, вот эти связанные, ассоциированные со спортом, делим на две категории. Это вывихи — нестабильность, ассоциированная с вывихами, с перемещениями, неконтролируемым перемещением головки плеча за пределы суставного отростка лопатки. И повреждение мышц и сухожилий мышц, которые это плечо в действие приводят. Поэтому основных два: повреждение мускулатуры и нестабильность.

- Хирургическое вмешательство нужно в том случае, когда без хирургического вмешательства нельзя вернуть обратно полную функцию или достаточную функцию.

- Нужно иметь хороший нейромышечный контроль и держать свои ткани, из которых мы состоим, в так называемом гомеостазе. То есть, в состоянии адекватного отдыха и адекватных нагрузок на них. Чтобы они одновременно и отдыхали, и одновременно нагружались. И когда они находятся в этом балансе, нервомышечном, когда вся мускулатура адекватно развита, она отдохнувшая, она не перезабитая избыточными тренировками, да, овер юзом, шансы получить травмы по-прежнему есть, но их сильно меньше. Поэтому заниматься, профилактировать, иметь хорошую мобильность, силу и не прыгать выше головы. Вот, наверное, залог успеха в этом вопросе.

- Да, кстати, да, у нас же есть персональная завязка на это. Я оперировал Олю как давно? Месяц.

- Два месяца назад, да. Оперировал ей плечо по причине двух плоскостной нестабильности, то есть когда плечо вывихивается одновременно и вперёд, и назад. Вообще иметь мобильные суставы — это неплохо. Существует состояние врождённое, называется генерализованная гипермобильность тканей, когда у наших людей, у наших больных избыточно растяжимые капсулы суставов, связки, и это может приводить к проблемам. Вот у тебя, по факту, этого нет, но твоя гипермобильность — она приобретённая из-за того, что, как мы выяснили, ты слишком сильно упирала на вот эту самую йогу, растяжку и всё прочее. И капсула плечевого сустава, которая и в норме, и так мобильная, она осталась избыточно мобильной. И мускулатуре во время активных каких-то действий, падений на сноуборде, она не успевала, да, отрабатывать, и это приводило на перерастянутой капсуле к проблемам в виде вывиха в две стороны. Проблема не частая, это козуистика, то есть обычно так не бывает. Но если в двух словах, то да.

Когда есть какой-то избыток в одну из сторон и либо плечо не движется совсем, либо оно движется избыточно, неконтролируемо, и то, и другое может одинаково привести к проблемам. Как правило, у нас наоборот проблема возникает из-за дефицита мобильности сустава, когда плечо не движется в тех плоскостях, в которых должно, возникают избыточные нагрузки на определённые ткани, и эти ткани начинают повреждаться. А так, чтобы без врождённой предрасположенности вот к этой излишней избыточной мобильности, поиметь вот такие хронические рецидивирующие вывихи, и наработать условия самостоятельно своими силами. Ну, это...

- Надо постараться, да, это нечастая история.

- Молодец. Надо это упорство теперь в реабилитации проявить.

- Ну, что мы лечим? Твоя?

- Давай твою обсудим, да. Ещё раз немного вводных. Поскольку плечо вывихивалось, нам нужно его застабилизировать. Стабилизировать плечо можно несколькими способами. Вот в твоём случае, поскольку у тебя нет выраженной костной травмы, костного дефицита, когда кости плеча и кость лопатки опираются друг на друга, бывает, что их взаимоотношения нарушены в связи с тем, что есть костные дефициты. То есть головке плеча круглой сложно устоять на узкой полоске оставшегося суставного отростка лопатки, и оно просто соскакивает как мячик для гольфа с маленькой вот этой подставочки. То есть большой мячик стоит на маленькой нестабильной платформе.

В твоём случае дефицита костного не было, был дефицит мягкотканный. Вот на этом блюдце, да, на сусновном отростке лопатки, к которому прикреплено плечо, вокруг этого блюдца есть такая хрящевая каёмочка. И эта хрящевая каёмочка, как бордюр, удерживает вот это круглое колесо от соскальзывания в сторону, вниз-вперёд. И в твоём случае вот эта каёмочка была оторвана из-за того, что она была нестабильна, и если на неё надавить, она проваливалась вниз, нужно было эту каёмочку прикрепить обратно к кости. В этом и была суть хирургии, основной её этап. Называется артероскопическая реконструкция фиброзно-хрящевой губы Банкарта.

Вот этот хрящевой бортик и называется губой, фиброзно-хрящевой губой гленоида. Вот мы его с помощью якорей, которые мы устанавливаем внутрь кости. Якори — это такие пластиковые или металлические болтики, которые вкручиваются внутрь кости, и из этих болтиков торчат нитки. И они как точка фиксации, за эти нитки можем подтянуть ткани к этому месту, куда якоря установлены. И мы этими якорями крепили вот эту оторванную фиброзно-хрящевую губу и часть вот этой капсулы. Капсула — это такой мешочек, да, внутри которого, собственно, плечевой сустав расположен. И стенки этой капсулы перерастянутые, мы тоже брали в этот шов за эти нитки и притягивали к кости, уменьшая размеры сустава, так скажем.

Когда костный буртик находится на своём месте, он на этих якорях становится стабильным, плечу просто физически сложно соскользнуть в сторону. Плюс мы добавляем к этой реконструкции уменьшение объёма этой капсулы самой. Соответственно, плечу становится как бы тесновато там внутри плеча, возможности вывихнуться становится просто меньше. Вот, если в двух словах, то на пальцах хирургия выглядит так.

- Да, 97%. Здесь сложно в цифрах, но порядок такой, да.

- Потому что плечу комфортно в эту сторону вывихиваться. Назад плечо очень мало мышц, которые его сильно тянут назад. Есть большое количество мышц, которые тянут вперёд, плюс особенности артикуляции плеча относительно суставного отростка лопатки. И в целом по бытовым нагрузкам эквилибриум сил, то есть действие сил от тяги мышц, тянут плечо в эту сторону, поэтому ему туда комфортно свалиться. Плюс у нас ещё головка плеча на лопатке под углом кпереди. Лопатка же сзади, а плечо спереди. И из-за вот этого наклона примерно 15°, иногда 30° у лопатки, ему просто комфортно соскользнуть вперёд, потому что там пространства больше.

- Да нет, по-разному бывает. Обычно вывихивается на комбинации наружной ротации и отведения. Плечо не вывихивается, редко вывихивается от механического прямого удара. Оно чаще вывихивает само себя в ротации.

- Понять, нужна хирургия или нет, самостоятельно, наверное, невозможно и не нужно. Потому что так или иначе сейчас есть свободный доступ к специалистам, и надо спросить нас. В двух словах, как мы оцениваем? Если это первичный вывив, самый первый произошедший, то хирургия, как правило, не нужна. Мы даём шанс консервативному лечению, и в том случае, если консервативное лечение, физическая реабилитация произведена адекватно, больной возвращается на прежний уровень физической активности и вывихивает ещё раз, то вот второй вывих, последовавший за первым, является показанием к хирургическому восстановлению, стабилизации. Но решение всегда обоюдное с врачом и пациентом.

- Если гипотетически рассматривать такую ситуацию, надо его спросить: насколько сильно тебя этот вывих выводит, ну, из равновесия спортивного? И если это калечащая история и он теряет качество своей жизни, в том числе спортивной, ну, что здесь, о чём здесь можно говорить? Надо, конечно, оперироваться как бы. Причём здесь сезон, не сезон, это большого значения не имеет. Важно восстановить функцию плеча как можно скорее на прежний уровень.

Если же этот первичный вывих, он компенсируется физической реабилитацией и проблемы ассоциированные с этим вывихом, не возникли, то можно её не делать либо вовсе, либо отложить на неопределённое количество времени. Это не скоропомощная хирургия, это всегда плановая история, и её всегда есть возможность отложить.

Ну вот, но надо просто рассматривать этот вопрос с другой стороны. Эта нестабильность рецидивирующая, то есть она повторяется неоднократно или это однократная в моменте произошедшая травма? Если это в моменте произошедшей травма, то существует, ну, минимум 50% вероятность того, что такое повреждение может и не случиться вовсе.

Ну, если хроническая, надо этот решать вопрос оперативно, потому что большое количество вывихов, они приводят к потере костной массы глиноида, они стисывают вот эту самую фиброзно-хрящевую губу до основания, и нам потом физически невозможно сделать определённые, так скажем, малоинвазивные операции, и приходится делать другой тип операции — костно-мышечный трансфер. Так называемая операция Латерже. Это большая серьёзная операция. Её можно артроскопически сделать, но большинство хирургов её делают открыто. Заключается в том, что у нас на лопатке есть такой клюв, называется клювовидный отросток каракоид. И к этому клюву крепится большая мышца. Она называется короткая головка двуглавой мышцы плеча, бицепс брахии. Ну, там объединённые сухожилия, брахиалис и короткая головка бицепса. Ну, не суть. В общем, большой мышечный конгломерат. И этот мышечный конгломерат вместе с этой костью можно переместить внутрь плеча, прикрутить на винтах либо там в специальных других устройствах, которые его будут удерживать, и эта кость прирастает к непосредственно лопатке в том месте, где плечо вывихивается. И за счёт вот этого костного фрагмента, который мы отсекаем от одной части лопатки, перемещаем в другую часть лопатки, к которой крепится вот это сухожилие, образуется такой гаммак. Который поддерживает плечо от передних нижних вывихов. Ну и, соответственно, вот этот костный буртик, он образует плюс ткань. Как бы тот дефект костный, который изначально образуется на суставном отроске лопатки, он замещается вот этим самым дополнительным костным таким блоком. И стабильность плеча восстанавливается. Мы создаём в плече более широкую опорную поверхность, и оно перестаёт вывихиваться. Вот.

Так вот, чтобы такую большую серьёзную открытую операцию не делать, нужно вовремя сделать операцию Банкарта. Это та самая мягкотканная операция, которую можно сделать малоинвазивно через проколы. Ну, и сделать её можно довольно безопасно и при этом эффективно. Но главное вовремя. Потому что если не сделать её вовремя, то возникают те последствия, которые приводят нас и наших больных, к необходимости делать большую операцию Латерже.

- Ну, как сложно? Ну, да, да, да. Для этого и учимся по 11 лет.

- Одиннадцать лет надо учиться, да. Ну, как 11? Минимум нужно учиться 8 лет, 6 лет института и два года ординатуры. Но, так скажем, большинство из нас или какая-то часть из нас учится 11: ещё 3 года аспирантуры после ординатуры, итого 11.

- Да, конечно.

- Брусья. Слушай, да это не совсем ко мне вопрос, потому что я оперирующий хирург-ортопед. У меня есть определённые понятия об этом, но у меня нет квалификации и должных полномочий это обсуждать, потому что на наше счастье огромное у нас есть наши большие друзья — врачи спортивной медицины, физической реабилитации и ЛФК. И мы эти вопросы, когда нам задают, что больные, что кто угодно. Мы такие: «Опа! Вот с этого момента, пожалуйста, к нашим большим друзьям». Они знают ответы на все ваши вопросы.

В целом, самое полезное, насколько я знаю, это ротация плеча с небольшим весом, 5—7 кг, в положении отведения в плоскости лопатки. Я вот сейчас показываю, вы, понятно, это дело не видите. Да, но Оля, если захочет, она даст комментарии описания этого движения. Вот это, короче, самое полезное.

- А не, я же говорю, ко мне не надо. Если вам нужно, да, хирургически поправить вашу нестабильность, тогда да. А с упражнениями подскажу, коллег.

- Да, слушай, ещё 8 лет назад их можно было бы посчитать по пальцам. Возможно, одной руке. Но сейчас такое огромное количество специалистов сверхвысокого класса, что мне просто неудобно как бы начать перечислять, потому что я буду дискриминировать остальных. А они все красавцы.

Поэтому, да, единственное, вот к кому нужно идти — к специалисту, кто занимается физической реабилитацией опорно-двигательного аппарата после травм и операций. Желательно, чтобы этот человек был с медицинским образованием. Желательно, но необязательно. То есть есть специалисты со средним медицинским образованием, и они тоже великолепные реабилитологи. При этом, при всём важно, чтобы они занимались именно этим, читали специфическую литературу и имели как бы вектор интересов в восстановлении больных после травмы операций. Если попадёте к таким, то результаты вашего лечения будут однозначно лучше, чем без них.

- Да, можно к нам, да. Я вот работаю в ФНКЦ ФМБА, у нас большое отделение физической реабилитации, и все большие молодцы, мы в команде работаем. Не поверите, мы подкаст записываем в реабилитационном зале, тут аппаратура кругом.

- Поэтому, да, приходите, мы поможем всем.

- Ну, если на пальцах, то образуется коленный сустав из трёх костей: бедро сверху, снизу большеберцовая кость и сверху накрыто это надколенником, коленной чашкой. Это сесамовидная кость, она соединяет разгибательный аппарат: объединённые сухожилие квадрицепса, четырёхглавой мышцы бедра с собственной связкой или собственным сухожилием надколенника. Вот накрыто это всё разгибательным аппаратом сверху, да, колено. В центре есть две крестообразные связки внутри сустава, два мениска, и есть по бокам внутренняя боковая связка и задняя косая Posterior Oblique. А снаружи, с наружной поверхности, есть латеральная, то есть наружная боковая связка, и определённая структура так называемого заднего латерального угла. Да. Вот. Сухожилие подколенной мышцы и малоберцовая подколенная связка. В двух словах вот такой состав коленного сустава.

Три кости, мениски, хрящи, кресты и две боковые связки по бокам. Да, если в двух словах, то так.

- Кстати, у сноубордистов и лыжников одинаковые. Да, несмотря на то, что, казалось бы, да, лыжи они расстёгнуты, там есть больше свободы движения, лыжи в разные стороны разъезжаются. А на сноуборде вроде бы стойка такая более замкнутая, пристёгнута к сноуборду, по факту травмы одинаковые, потому что у них у всех один и тот же механизм. Это ротация корпуса на фиксированной стопе. Что на лыжах, что на сноуборде. Травмы, ну, классические повреждения менисков и повреждение передней крестообразной связки, и ассоциированные с этим нестабильности. Иногда прицепом ещё идут боковые, но реже. Самая классика, вообще прямо база — менисковые повреждения плюс связочные.

- По-разному. Есть 25% людей, которые рвут крест и потом спокойно всю свою жизнь живут без последствий. Называется коперы. Соответственно, если у вас это произошло, не всегда можно разобраться, что именно. Бывают повреждения крестообразной связки, с которыми можно ходить по прямой и не будете испытывать особо никаких ощущений.

Но по факту все проблемы они возникают после, при каких-то высокозадачных движениях, которые совмещены одновременно со сгибанием, с приведением коленного сустава внутрь и с ротацией на фиксированной стопе. Вот эта комбинация, она рождает ту самую нестабильность, которую больной ощущает в виде вывиха. Вывих голени, да.

Травма коленного сустава чем страшна, не тем, что орган повредился. Ну, формально, ну, разорвался и разорвался, какая разница? Разница бывает тогда, когда этот разрыв сопровождается функциональными дефицитами. То есть бедро с голенью в коленном суставе оно должно быть жёстко закреплено. Две кости относительно друг друга должны двигаться так, как задумано, да, природой, Богом, кому как удобно, да, понимать.

И при повреждении, предположим, передней крестообразной связки может возникнуть состояние, когда голень из-под бедра убегает в стороны. И это называется вывих или подвывих. Вот. А в целом вот это состояние, этот эпизод называется нестабильность. Динамическая нестабильность. Когда больные ставят ногу, она у них движется не так, как положено, она становиться нестабильной, и возникает та самая нестабильность, которую мы и лечим в хирургией.

- Да, сюрприз, сюрприз.

- Да-да, я до сих пор так считаю. Номер один с огромным отрывом, пока ничего, даже близко не подобралось.

- О, по трюкам, сейчас я подумаю. Ну, всё, где ты что-то доворачиваешь. Когда у тебя происходит отдельно ротация корпуса от голени, когда тебе нужно что-то докрутить, чуть-чуть доставить.

- Это близко. Это близко, потому что ротация избыточная. Эта ротация. Ну, мы же в целом гибкие, мы можем вращаться по своей оси, по оси туловища, да? Можно вращаться на позвоночнике, на тазу, на тазобедренных суставах, а можно довернуть голенями. Ну, стопами, грубо говоря. И вот этот момент, когда у тебя возникает сила реакции опоры, то есть когда сноуборд в довёрнутом положении касается поверхности на приземлении, у тебя корпус продолжает вращаться вместе с бёдрами в одну сторону, а этот доворот ты делаешь в другую, и возникает скручивающее движение. И доска либо лыжи, они встают как бы в упор в кант и начинают ехать вперёд. А корпус у тебя хочет остаться сзади. И вот этот вот разница векторов движений, она и приводит к травмам.

Но при этом, при всём, если мускулатура отрабатывает адекватно, то эта травма может не произойти, потому что вторичными стабилизаторами, мышцами можно это патологическое движение скомпенсировать, и голень просто не вывихнется из коленного сустава. Вот. Но если ты устал и конец тренировки, забиты мышцы и твой мозг не отработал это мышцами, то нагрузка ротационная ляжет на связки и может возникнуть их разрыв.

Поэтому по трюкам в целом, на самом деле, нельзя сказать, что есть какие-то суперопасные, а другие безопасные, повредиться можно на ровном месте. Но вот в моей практике, опять же, это не показатель, но большинство — это приземление с больших высот, перелёты чего-либо, да, приземление. Это какие-то скручивающие моменты, и это в целом на ровном месте, но уставший.

- На мой взгляд, мениски сложнее. Но опять же, это вкусовщина. В чём суть? Что крестообразная связка, ну, предположим, передняя, что менисковые структуры, они одинаково важны. Но с менисками у нас, ну, грубо говоря, одна попытка. И нам, к сожалению, их нечем заменить. Если повреждение крестообразной связки и их реконструкции можно повторять неоднократно, два-три раза в случае необходимости, то с менисками у нас одна попытка. Если они безвозвратно утрачены, либо на операции их удалили, да, доктора вследствие менискэктомии, либо они травматически повредились настолько, что их невозможно восстановить, то, на мой взгляд, это создаст колененному суставу большие проблемы, чем любой связочный дефицит.

- А нам не из чего. Связки мы делаем из сухожилий, из фрагментов сухожилий нашего тела. Других мышц в нашей ноге есть четыре источника трансплантата. Собственно, связки надколенника, из квадрицепса, из сухожилия подколенных сгибателей и peroneus longus длинная малобрецовая мышца. Это источники, грубо говоря, пять мышц, которых можно использовать в качестве донорского материала. Пять, потому что в подколенной области есть две мышцы: graciliss нежная и semitendinosus — полусухожильная. Поэтому пять мышц — четыре источника трансплантата. Ну вот, соответственно, есть пять мышц, из которых можно сделать трансплантаты. А мениск нам заменить нечем.

- Искусственного нету. Искусственное не работает, к сожалению. Пробовали коллеги за рубежом. В России есть очень скромная практика, нигде ни у кого не работает. Мениск — очень сложная структура, она подвижная, хрящевая, опирается на хрящевые поверхности колена, и там синтетика, к сожалению, не справляется. Мы пытаемся, до сих пор пытаемся. Все, кто это пробует, никому не нравится.

Я с коллегами общаюсь, я сам это делаю. Мы пытаемся восстанавливать мениски из собственных сухожилий больных. То есть мы берём сухожилие, тот же материал, из которого делаем связки, их особым образом прошиваем, готовим и устанавливаем на место, где раньше был мениск. Пытаемся создать мениско-подобную конструкцию, но она работает не так, как нам бы хотелось.

За рубежом есть менисковые аллотрансплантаты — это фрагменты тел умерших людей, трупный материал. Подбираются по размеру правильные, хорошего качества мениски, специальным образом обрабатываются, и мы вставляем их во время хирургии, устанавливаем внутрь коленного сустава тем больным, у кого мениски утрачены. И это работает более-менее. Вот. Но в целом, в целом мениск нужно сохранить свой, если он повредился, надо сделать всё, чтоб его восстановить. Потому что один раз его утратив, нет дороги назад.

- Ну, они его повреждают вследствие вывиха голени. Потому что когда коленный сустав движется в нормальном своём диапазоне, он в безопасности. А когда происходит травмирующее событие, это либо вывих, либо неосторожное движение, когда кости бедра относительно костей голени, между которыми мениск зажат как бы, они начинают двигаться в патологических плоскостях, мениск ущемляется между ними. Ну, как вот орех мы грызём челюстями, примерно вот такое движение перетирающее, оно приводит к тому, что мениск повреждается, размалывается между бедром и голенью. И он может повредиться, как любое трёхмерное тело в трёх плоскостях. И в зависимости от характера его повреждений мы понимаем, можем мы такое восстановить или не можем.

- Совершенно верно, да, так и бывает. Но они его, как правило, не мелят прямо в мелкую муку. Они его разрывают в той или иной плоскости, либо поперёк, либо вдоль, либо горизонтально.

- Можно сшить, склеить нельзя, можно сшить. Мы этим, собственно, и занимаемся, и большая часть нашей работы в этом и состоит. Но результаты не стопроцентные. Они хорошие по-прежнему, но это всё долго, очень больно, очень дорого и без гарантий.

- Укрепляют колени физическая реабилитацией. ОФП надо заниматься. Всё. Это не отменяет. То есть твой спорт нужно понимать. В целом, наверное, это будет полезно слушателям. Любой спорт — это нагрузочное использование суставов, ну и в целом опорно-двигательного аппарата. То есть это как бы стрельба из оружия, да? А есть уход за оружием. Только что придумал, да, метафору. То же самое здесь. Нужно вне сезона, вне тренировок оставлять время и силы для того, чтобы потренироваться. Потому что во время катания, ну, или любого другого спорта мы используем на пределе возможностей определённые ресурсы нашего опорно-двигательного аппарата. Нужно сделать так, чтобы ваши амбиции соответствовали функциональным возможностям. Когда эти амбиции выше того, что вы...

- Да-да. Когда возникает ситуация, где амбиции выше, чем возможности, начинаются травмы. Поэтому как можно исправить эту ситуацию? Либо амбиции уменьшить, либо функциональные возможности повысить. А повышаются они только специфическими тренировками: с врачами физической реабилитации, спортивной медицины и ЛФК.

Ты здоровый, ну надо, чтобы так и оставалось. Для того чтобы так и оставалось... Из здорового в больного — это всего одно событие — по щелчку пальца. Повреждение передней крестообразной связки занимает 40 милисекунд. Да. Соответственно, вот за это время можно из здорового превратиться в больного, а чтобы это не произошло, надо профилактировать. Особые тренировки, профилактика динамического вальгуса — это когда колено на приземлениях заваливается внутрь в ротации, из-за слабых ягодиц, мышц скорой, из-за завала таза. Там сложный биомеханический каскад как бы событий, которые вывихивают нам колено.

И три есть составляющих: профилактика динамического вальгуса. Это я основные перечисляю. Это замедление, если мы в спорте, где жёсткая поверхность, замедление в три шага, в баскетболе особо актуально, ну и в футболе. И приземление на подсогнутые ноги. Это кажется, что это очевидно, но вот если приземляться на разогнутое, то можно получить тяжёлую травму ноги и голеностопа, и колена. Вот. Там есть нюансы. В общем, существует программа тренировок, которая профилактирует очень хорошо травматизм.

- Смотря, что обсуждаем. Если это скоропомощная ситуация, которая требует по нашему усмотрению срочной операции?

- А, ну безопаснее сделать это отсроченно. Почему? Потому что в остром периоде на отёке результаты будут хуже. Будет тяжелее восстановление, больше рисков инфицирования, тяжелее будет разработка объёма движений, больше рисков актрофиброза, если мы говорим про колено. Вот, поэтому лучше делать это отсроченно, в спокойном состоянии.

Большинство травм, если про колено опять же говорим, они вообще не выводят наших больных из бытовых нагрузок. То есть с большим количеством повреждений внутрисуставных можно ходить, гнуть ногу, опираться на неё и в быту не испытывать почти никаких проблем. Вот мы стараемся наших больных вести именно так, когда они получают острую травму, мы их отдаём реабилитологам, когда коленный сустав успокаивается, когда вот эти острые посттравматические проявления, да, вот этого ушиба, травматического события в суставе, сходят на нет, и колено обретает обратно свою прежнюю силу и объём движений, вот в такой момент лучше всего оперироваться, потому что результаты будут лучше.

- Ну, есть входной порог в больницу, так скажем, если мы про платное лечение говорим. Колено, наверное, входной порог тысяч 200. А плечо очень сильно зависит от количества вот этих самых якорей, шурупов. Вообще вся стоимость, она в итоге упирается в количество расходки, которая остаётся в больном. Вся расходка иностранная по 100 ₽ за доллар. И её ещё очень сложно везти, её очень мало. И она стоит половину лечения, половину стоимости — это вот те самые расходные материалы, которые в больном остаются.

Соответственно, чем больше нам нужно тех самых расходных материалов, которые мы вкручиваем в кости больных, фиксируем ими связки, мениски шьём вот это всё, тем дороже хирургия. Если просто реконструкция передней крестообразной связки, нужно ориентироваться тысяч на 220. И это очень сильно зависит от того, насколько качественные материалы, ну, и в целом, в какой клинике это сделано.

И, к слову говоря, почти любое лечение по-прежнему можно получить бесплатно. Либо по квотам, либо по ОМС, по скорой помощи в городских больницах. Ну, понятно, что качество бывает разным. Оно может быть как и очень хорошим, оно может быть великолепным. Я работал в больнице, из которой не так давно уволился. И я там оперировал по квотам бесплатно. Я делал ровно то же самое, что я делаю сейчас. Поэтому по-прежнему бесплатно можно получить хорошую медицинскую помощь.

- Кроме шуток.

- Дорого. И там реально за границей, очень много где довольно низкое качество.

- И ждать будешь полгода. И там нет вообще даже близко вот такой доступной реабилитации, как здесь. Вот. Это вот реально вот в чём есть как бы плюсы жизни в России, медицинская помощь у нас топ. И уровень специалистов тоже запредельный.

- Лайтовый и хардкорный спорт — это одно и то же. Нет никакой разницы, это называется критерий выхода в общую группу по физической активности. Нет разницы между выходом в общую группу, когда ты можешь тренироваться в зале в спортивном, и заниматься экстремальным спортом — это примерно одно и то же.

К быту, если мы говорим про колено, то это 3 месяца, как правило, иногда чуть-чуть раньше можно ходить, не особо замечая ногу. Но при этом продолжаются ограничения, связанные с выживаемостью трансплантата, с восстановлением полноценным околоспортивным.

В целом по колену — 9 месяцев. Никогда не меньше, иногда дольше. 9 месяцев — это один из критериев возврата в общую группу физической активности. Это тот срок, когда, как правило, большинство из тех действий, которые мы произвели в суставе, уже завершаются по биологической части. Либо они настолько вызрели, что их уже можно нагружать сильнее среднего.

Поэтому сроки 9 месяцев, функциональные тесты и психологическая готовность — три критерия.

Плечи чуть-чуть пораньше можно нагружать, пол года.

Существует понятия LSI — limb symmetry index, индекс симметричности конечностей, это результаты функциональных тестов восстановленной конечности в сравнении со здоровой стороной. Если эти результаты равны 90% от здоровой, это значит, что этот критерий пройден и такую руку/ногу можно нагружать полноценно.

- Если прошли адекватные сроки. И если пройдены психологические опросники. Потому что существует неосязаемая часть, которую мы не можем объективно затестировать, она в голове у нас. Страшно ли больным пользоваться ногой как положено. Когда у них отличные результаты, у них прошли все сроки, у них хороший функциональный результат, но они боятся пользоваться ногой — высокие риски повторной травмы.

- Совершенно верно, да.

- Ссылка на запись есть во всех моих соцсетях, можно мне написать, задать вопрос напрямую. Либо на сайте ФНКЦ ФМБА, зайти на сайт и записаться через форму записи, у меня 2 раза в неделю приёмы. Они платные, стоят 2400 рублей, пожалуйста, свободный приём, буду рад всех видеть. Приходите по теме. Если что-то болит от движения и ничего не сломано, и ничего нигде не ущемляется, наверное рационально сначала сходить к реабилитологу. Потому что мой приём заполнен ну минимум половиной больных, которым не нужна моя помощь.

- Они не приносят мне никаких денег, они только время забирают и я начинаю ненавидеть то, что я делаю.

- У меня два аккаунта есть, профессиональный называется @underscopy, мой медицинский, недавно его начал вести. И мой так скажем личный, туда можно подписаться, личный называется @shreddays.

- Пока, спасибо за ваше время!

- Не болейте, да, даже не думайте начинать!